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紹興市基本醫療保險實施細則(試行) [復制鏈接]

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紹興市基本醫療保險實施細則(試行)

為貫徹落實《紹興市人民政府關于印發紹興市基本醫療保險實施辦法(試行)的通知》(紹政發〔2018〕17號),結合國家、省有關醫療保險經辦管理規定,制定本實施細則。

第一章  參保范圍
第一條  紹興市行政區域內的下列單位和個人應參加職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”):
(一)國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶(以下統稱用人單位)及其職工(含雇工,下同)和退休(退職)人員。
(二)參加職工基本養老保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱靈活就業人員)。
(三)領取失業保險金期間的失業人員。
(四)其他按規定參保的人員。
第二條  紹興市行政區域內的下列人員可參加城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”):
(一)具有本市戶籍的非從業人員。
(二)與本市居民結婚的非本市戶籍人員、本市從事宗教教職的非本市戶籍人員,且沒有參加異地基本醫療保障的。
(三)本市學校、幼兒園在冊的非本市戶籍的學生(兒童)。
(四)國家、省、市規定的其他人員。
第三條  參加職工醫保和居民醫保的人員,統一納入大病保險的參保范圍。

第二章  費用征繳
第四條  用人單位和個人應按照社會保險費征繳有關規定,按屬地原則在各區、縣(市)及時辦理參保登記、變更、注銷和基數申報等手續。
第五條  居民醫保參保人員按以下規定辦理參(續)保和繳費手續:
(一)參保繳費期。市區為每年的11月1日起至12 月 20 日止,其中以學校、幼兒園為單位為學生(兒童)繳費的區、縣(市),繳費期為每年的 9 月 1 日起至 10 月 31 日止。各縣(市)可根據當地實際,確定繳費期。
(二)參(續)保繳費方式。以學校、幼兒園為單位參保的,由所在學校、幼兒園統一為學生代辦參(續)保手續,通過學校統一繳費或APP 繳費;其它城鄉居民參保的,可通過村(社區)、銀行代扣代繳或APP實現直接參保繳費,但首次參保、現金繳費、中斷續保或前一醫保年度未正常參保繳費的,參保人員到戶籍所在地鄉鎮(街道)辦理。
大一新生,首次參保的,根據本人意愿,可選擇一年半標準參保繳費,也可選擇一年標準參保繳費;畢業班學生,在繳納畢業年度居民醫保費時,可根據本人意愿,選擇按全年標準或按半年標準繳費。
學校、幼兒園在冊新生,在規定學生(兒童)的繳費期內首次參保的,其個人按一年半標準繳納,財政按一年半標準補貼。
(三)參保應提供的資料。到鄉鎮街道辦理首次參保的人員應提供本人身份證、戶口簿的原件,續保人員應提供本人社會保障(市民)卡或本人身份證,新生兒參加出生當年度居民醫保的,應提供新生兒戶籍證明材料。
(四)免繳人員名單確認。在繳費期截止前,各區、縣(市)民政、殘聯等單位提供符合個人免繳條件的參保人員名單,由各區、縣(市)鄉鎮(街道)將名單導入醫保信息系統。
第六條  職工醫保費、居民醫保費、大病保險費由各級稅務部門負責征收。
(一)應由用人單位繳納的職工醫保費和由單位代扣代繳的在職職工個人繳費部分由稅務部門負責按月征收。職工大病保險費按年繳納。應由職工(含退休人員)個人繳納的大病保險費,于每年1月從其職工醫保當年個人賬戶中一次性扣繳,其中中途參保人員自個人賬戶劃入當月一次性扣繳,其余繳費部分從職工醫保基金中整體劃撥。
(二)應由城鄉居民個人繳納的居民醫保費、大病保險費,由稅務部門負責按年征收;應由政府補助的居民醫保費,列入統籌區當年財政預算,由財政部門按規定劃撥。大病保險費政府繳費部分,于每年1月從居民醫保基金中整體劃撥。
第七條  職工醫保費、居民醫保費繳費標準按市政府相關文件執行,大病保險費繳費標準由各區、縣(市)依據大病保險基金運行情況確定。
第八條  參保人員按國家規定辦理退休時,其職工醫保繳費不足規定年限的,由用人單位或參保人員個人按規定一次性補繳后,方可享受退休人員醫療保險待遇。
參保人員辦理補繳手續時按省職平工資的6.5%標準進行補繳,補繳費用全部劃入職工醫保統籌基金,即不劃入個人賬戶。其中,臨退休參保人員已按時申請市域內醫療保險關系轉移接續,但確因基金到賬等原因造成辦理退休延后的,其一次性補繳按達到退休當月的補繳標準進行補繳。
第九條  達到法定退休年齡時,職工基本養老保險延繳人員可按靈活就業人員標準按月繳納職工醫保費,并按規定享受相應的在職職工醫保待遇。
第十條  除單位欠繳醫療保險費以外,用人單位和職工未按規定及時繳納醫療保險費的,不予補繳。
第三章  職工醫保待遇
第十一條  在職職工醫保待遇起止按以下規定執行。
(一)用人單位在職職工當月參保,次月起享受醫療保險待遇。用人單位未按規定足額繳納醫療保險費累計滿2個月的,次月起該單位在職參保人員停止享受醫療保險待遇,在足額補繳所欠醫療保險費的次月起享受醫療保險待遇。
(二)靈活就業人員首次參保或中斷3個月后續保的,須參保滿3個月并按規定足額繳納醫療保險費后方可享受醫療保險待遇。中斷3個月內續保的,須按補繳當月繳費標準足額補繳中斷期醫療保險費,醫療保險待遇從續保次月起享受;靈活就業人員已參保但未按規定足額繳納醫療保險費滿3個月的,其基本醫療保險關系作停保中斷處理,欠費的相應月份不計算為實際繳費年限,所欠費用予以核銷。
(三)參保人員在參保當月辦理醫療保險關系異地轉入接續手續且轉入的醫療保險關系與當月連續的,參保當月起可享受醫療保險待遇;連續繳費但未及時辦理轉入接續手續的,暫按新參保開啟醫療保險待遇,待轉入接續手續辦理后醫療保險待遇開啟時間調整至新參保當月。
第十二條  退休職工醫保待遇起止按以下規定執行:
(一)參保人員按國家規定辦理退休時,其職工醫保的視作繳費年限和實際繳費年限累計滿20年(其中實際繳費年限須滿5年)的,從退休次月起可享受退休人員醫療保險待遇。
(二)職工醫保關系中斷的退休人員,如再次申請要求一次性補繳職工醫保的,應視為續保,中斷前的繳費年限(含視作繳費年限)有效。中斷3個月內補繳的,醫療保險待遇從補繳次月起開始享受,中斷3個月后補繳的,醫療保險待遇從補繳后第4個月起開始享受。
(三)職工醫保關系終止的退休人員,如再次申請要求一次性補繳職工醫保的,應視為首次參保,終止前的繳費年限(含視作繳費年限)無效,醫療保險待遇從補繳后第4個月起開始享受。
第十三條  職工醫保參保人員到達法定退休年齡辦理退休手續時,按國家和省規定可計算為連續工齡的年限和各統籌區實行職工醫保制度以前招錄用的合同制職工按月繳納養老保險的年限,可視作其職工醫保的繳費年限。
第十四條  職工醫保參保人員的當年個人賬戶按下列規定建立:
(一)機關、事業和省(部)屬單位在職職工的個人賬戶按本人繳費工資的4%建立。靈活就業人員的個人賬戶按本人繳費工資的1%建立。
(二)市區其他用人單位在職職工的個人賬戶按本人繳費工資的2%建立,退休人員的個人賬戶按省職平工資的5%建立。各縣(市)可根據當地實際,在本細則實施后3年內逐步調整到位。
第十五條  個人賬戶管理:
(一)個人賬戶分為當年個人賬戶和歷年結余賬戶。個人賬戶當年資金結余部分,年度結轉后轉為歷年結余賬戶。
(二)個人賬戶的本金和利息為個人所有,在醫保年度末計算利息,如參保人員終止醫療保險關系的,當月計算利息。當年個人賬戶按同期活期存款基準利率計息,歷年結余賬戶按同期3個月整存整取銀行存款基準利率計息。
(三)個人賬戶在足額繳費且基金到賬后按月劃入。參保單位及個人未按規定按時足額繳納醫療保險費的,暫停配置在職參保人員的個人賬戶,待足額補繳后,再按規定劃入該參保人員的個人賬戶。退休人員按月劃撥個人賬戶。
(四)當年個人賬戶按規定結轉下年度使用、轉移。
(五)個人賬戶余額符合以下條件的,可以依法繼承或退還本人:
1.參保人員死亡,其個人賬戶余額可依法繼承;
2.參保人員按國家規定辦理退休手續時,其職工醫保視作繳費年限和實際繳費年限未到規定年限,參保人員又不愿按規定一次性補繳的,經本人申請終止其基本醫療保險關系的,個人賬戶余額可退還本人;
3.參保人員因故喪失中華人民共和國國籍的,可以在喪失國籍后書面申請終止基本醫療保險關系,個人賬戶余額可退還本人。
(六)參保人員基本醫療保險關系從異地轉入時,轉出地社保經辦機構提供的個人賬戶余額,無法區分當年、歷年結余賬戶的,其轉入的個人賬戶余額全部劃入當年個人賬戶。
(七)參保人員在待遇中斷期間,個人賬戶不能使用。
第十六條  個人賬戶使用:
(一)當年個人賬戶用于支付參保人員在定點醫藥機構就醫、購藥發生的政策范圍內費用中按規定由個人自付的醫療費用;應由個人繳納的大病保險費。
(二)歷年結余賬戶可用于支付基本醫療保險按規定由個人承擔的自付、自理、自費醫療費用,及使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用。
(三)歷年結余賬戶可按規定支付職工醫保參保人員配偶、子女和父母(以下簡稱“近親屬”)的普通門診醫療費用,實現家庭成員之間共濟互助。
(四)歷年結余賬戶可按規定支付參保人員本人、近親屬購買商業健康保險。
第十七條  一個醫保年度內,參保人員住院和門診規定病種發生的政策范圍內費用,統籌基金按下列比例報銷:
(一)超過起付標準至5萬元部分,在基層醫療衛生機構醫療的,在職職工報銷85%,退休人員報銷90%;在其他醫療機構醫療的,在職職工報銷80%,退休人員報銷85%。
(二)超過5萬元至10萬元部分,在基層醫療衛生機構醫療的,在職職工報銷90%,退休人員報銷95%;在其他醫療機構醫療的,在職職工報銷85%,退休人員報銷90%。
(三)超過10萬元至25萬元部分,在職職工報銷90%,退休人員報銷95%。
(四)超過25萬元部分,報銷90%,上不封頂。
第十八條  一個醫保年度內,參保人員在定點醫藥機構普通門診(含急診)發生的政策范圍內費用,起付標準400元以上、最高支付限額5000元以下部分,統籌基金按下列比例報銷:
(一)在基層醫療衛生機構醫療的,在職職工報銷75%,退休人員報銷80%;在其他定點醫藥機構醫療和購藥的,在職職工報銷65%,退休人員報銷70%。
對符合規定納入慢性病特殊病種范圍的參保人員,在參保地基層醫療衛生機構普通門診(含急診)發生的政策范圍內費用,報銷比例再提高5個百分點。
市內定點零售藥店購藥發生的政策范圍內費用,須直接刷卡結算,有特殊規定的,按相關規定執行。
(二)參保人員普通門診經基層醫療衛生機構首診,在7日內轉診到統籌地其他定點醫療機構發生的政策范圍內費用,在職職工報銷70%,退休人員報銷75%。

第四章  居民醫保待遇
第十九條  參保人員在參保繳費期內參(續)保及繳費的,在次年醫保年度內享受居民醫保待遇;新生兒參加出生當年度居民醫保的,在出生2個月內參保繳費的,繳費后的新生兒從出生之日起享受居民醫保待遇;超過規定繳費時間后參(續)保及繳費的,從繳費當月起的3個月后享受居民醫保待遇。
大一新生、其他學校及幼兒園在冊新生,按規定選擇一年半標準參保繳費的,居民醫保待遇享受從當年9月1日起至次年12月31日止;畢業班大學生,按規定選擇半年標準參保繳費的,居民醫保待遇享受從畢業年度的1月1日起至6月30日止。
第二十條  參保人員已繳納次年醫療保險費,尚未進入待遇享受期,發生戶籍遷出本市或死亡或參加職工醫保等情形的,可憑相關證明材料到參保地社保經辦機構辦理退費手續;已經進入待遇享受期的,不予退還。
第二十一條  在一個醫保年度內,參保人員住院和門診規定病種發生的符合政策范圍內費用,起付標準以上至最高支付限額28萬元部分,統籌基金按以下比例報銷:在基層醫療衛生機構醫療的,統籌基金報銷85%,在其他定點醫療機構醫療的,統籌基金報銷75%。
第二十二條  一個醫保年度內,參保人員在定點醫療機構普通門診(含急診)發生的政策范圍內費用中,起付標準50元以上部分,統籌基金按下列比例報銷:
(一)在市內基層醫療衛生機構醫療的,報銷 50%,其中中藥飲片及中醫診療項目費用報銷 60%;在市內其他定點醫療機構醫療的,報銷 15%,其中中藥飲片及中醫診療項目費用報銷 25%。對符合規定納入慢性病特殊病種范圍的參保人員,在參保地基層醫療衛生機構普通門診(含急診)發生的政策范圍內費用,報銷比例再提高5個百分點。
(二)參保人員普通門診經基層醫療衛生機構首診,在 7 日內轉診到統籌地其他定點醫療機構發生的起付標準以上的政策范圍內費用,統籌基金報銷 20%,其中中藥飲片及中醫診療項目費用報銷 30%。
居民醫保普通門診(含急診)累計凈報銷限額為 800元,上年度有效簽約的參保人員,在基層醫療衛生機構醫療的,累計凈報銷限額再提高 200 元。有效簽約參保人員名單由各地衛生計生部門提供,在年度結轉前導入醫保信息系統,年度內不作變更。
第二十三條  未享受職工生育醫療費定額補助的居民醫保參保人員,發生符合法定條件生育的住院分娩的醫療費用(含妊娠并發癥),可享受定額補貼:平產1200元,難產助產、多胞胎或剖宮產1500元,列入居民醫保基金支付范圍。

第五章  大病保險待遇
第二十四條  建立全市統一的大病保險制度,參加職工醫保和居民醫保的人員統一納入大病保險保障范圍。大病保險待遇起止時間與基本醫療保險待遇起止時間一致。
第二十五條  一個醫保年度內,參保人員住院和門診規定病種經基本醫療保險政策規定報銷后個人自付的費用及轉外就醫承擔的自理比例費用,其累計費用 2.5 萬元以上至40萬元部分,大病保險基金報銷 60%。
經參保地民政部門認定的特困人員、低保對象、低保邊緣對象、因病致貧對象、享受基本生活費的困境兒童,持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員,重點優撫對象,報銷比例提高10個百分點。
第二十六條  在一個醫保年度內,參保人員發生的特殊藥品費用,按以下規定報銷:特殊藥品累計費用8000元以上至40萬元部分,大病保險基金報銷60%。特殊藥品的品種、支付價格等按上級政策執行。

第六章  險種轉換與參保關系轉移
第二十七條  符合參保條件的人員,在同一時期內只能參加一種基本醫療保險,但可按規定轉換不同的險種,轉換前已繳納的醫療保險費不予退還。轉換險種的參保人員,按所對應的險種規定享受醫療保險待遇。
第二十八條  險種轉換是指參保人員因個人原因變更職工醫保與居民醫保險種,具體按以下規定辦理:
(一)參加居民醫保的參保人員,轉為職工醫保且正常繳費的,自享受職工醫保待遇之日起不再享受居民醫保待遇,已繳納的居民醫保費不予退還。
(二)參加職工醫保的參保人員,轉為居民醫保且連續參保的,參保繳費當月繼續享受職工醫保待遇,次月起享受居民醫保待遇。
第二十九條  一個醫保年度內,參保人員轉換險種的,原險種的普通門診、住院和門診規定病種、大病保險的起付標準和醫療費不予累計計算;若年度內在同一統籌區經多次轉換,同一險種的起付標準和醫療費予以累計計算。
第三十條  參保人員跨統籌區流動就業的,其醫療保險關系按以下規定辦理轉移接續手續:
(一)參保人員在市內參加職工醫保時,可向本統籌區社保經辦機構提出醫療保險關系轉入申請,按規定將原統籌區的職工醫保繳費年限轉移至本統籌區。原統籌區職工醫保繳費年限可累計計算至辦理轉移手續的當月,但與本統籌區職工醫保實際繳費年限不重復計算。若靈活就業人員存在重復繳費的,允許其提出申請退還以靈活就業身份參保的醫療保險重復繳費部分,若發生醫療費用的,須進行費用清算。
(二)參保人員流動至本統籌區以外就業并參加當地社會保險的,應中止本統籌區醫療保險參保,參保人員可按規定申請辦理職工醫保繳費年限轉移。參保人員有欠繳的醫保繳費記錄,在醫療保險關系轉出前可根據本人意愿選擇是否足額補繳企業和個人欠繳金額:若選擇補繳的,待補繳后,轉出地社保機構負責為其辦理包含原欠繳年限在內的基本醫療保險關系和基金轉移手續,若參保人員本人明確放棄補繳欠費的,其欠繳職工醫保費的繳費記錄不計算繳費年限。
(三)已享受職工醫保退休待遇的人員,醫療保險關系不能轉移。  
第三十一條  醫保年度內,居民醫保參保人員市內戶籍變動,已在原統籌區參保繳費的,原統籌區社保經辦機構保留其當年度的醫療保險關系。
第三十二條  醫療保險關系跨統籌區轉入的,其在原統籌區已支付的普通門診、住院和門診規定病種、大病保險的起付標準及醫療費用不予累計計算。

第七章  基金管理
第三十三條  全市各統籌區基本醫療保險、大病保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則籌集和使用,基本醫療保險基金的來源為:
(一)單位和個人繳納。
(二)財政補貼。
(三)基本醫療保險、大病保險基金的存款利息。
(四)公民、法人及其他組織的捐贈。
第三十四條  職工醫保基金、居民醫保基金、大病保險基金實行統籌區財政專戶管理,專款專用,分別核算。任何單位和個人不得擠占挪用。職工醫保統籌基金和個人賬戶金實行分別管理,分開核算。
第三十五條  市區醫療保險基金實行市級統一管理,具體按市政府有關文件執行。
第三十六條  社會保險行政部門應建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第三十七條  醫療保險基金實行收支預算管理,基金當期收不抵支時,采取動用歷年結余基金、調整籌資標準等辦法解決。醫療保險基金出現支付不足時,由統籌區財政補貼。
第三十八條  醫療保險基金,對支出戶的活期存款實行優惠利率,按3個月整存整取定期存款基準利率計息;對存入財政專戶的存款,利率比照同期居民儲蓄存款利率管理。另有存款協議約定的按協議利率執行。

第八章  就醫管理
第三十九條  參保人員憑社會保障(市民)卡就醫,市外異地就醫的還需攜帶《基本醫療保險手冊》。其中社會保障(市民)卡由各統籌區市民卡服務機構制發,《基本醫療保險手冊》由各統籌區社保經辦機構按全市統一的標準和格式制發。
第四十條  參保人員就醫購藥,定點醫藥機構應核實參保人員信息后,方可刷卡就醫、購藥。
第四十一條  定點醫藥機構應為參保人員選擇安全有效、價格合理的藥品,并根據病情和衛生部門處方規定掌握中西藥處方量:
(一)急性病不超過3天用藥量;
(二)一般疾病不超過7天用藥量;
(三)一般慢性病不超過15天用藥量;
(四)納入我市慢性病特殊病種、門診規定病種范圍的疾病及高血脂、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、結核病、哮喘、肺纖維化的相關治療用藥,其藥品的處方量最多不超過1個月。
(五)住院患者出院時需鞏固治療的,藥品劑量參照上述執行。
(六)參保地基層醫療衛生機構慢性病特殊病種備案醫師,可為慢性病特殊病種參保人員開具慢性病長期處方,一次處方醫保用藥量可根據病情需要最多放寬至12周。
第四十二條  參保人員因病情需要,使用醫保藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務項目目錄中的乙類項目的,先由個人承擔一定比例費用,再納入醫保支付范圍。
第四十三條  參保人員因病情需要,使用有療程和品種數量規定的藥品和醫療服務項目的,按規定在參保地定點醫療機構或社保經辦機構辦理備案手續后,再納入醫保支付范圍。
第四十四條  參保人員不得強行要求住院或拒絕出院。不符合住院條件而強行要求住院的,其發生的醫療費用不列入醫保支付范圍;符合出院條件而拒絕出院的,在定點醫療機構開具出院通知單后停止記賬,發生的醫療費用不列入醫保支付范圍。
第四十五條  建立門診規定病種制度。
(一)門診規定病種是指:惡性腫瘤,尿毒癥門診腎透析,組織器官移植后門診治療,臟器功能衰竭癥(心、肺、腎、肝),腦癱或腦血管意外恢復期,高血壓病(有心、腦、腎、眼并發癥之一者),糖尿病(合并感染或者心、腎、眼、神經系統并發癥之一者),慢性再生障礙性貧血,系統性紅斑狼瘡,重性精神障礙性疾病,血友病,慢性乙型肝炎(活動性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎,耐多藥肺結核。門診規定病種的診斷標準和治療范圍按規定執行。
(二)患有門診規定病種的參保人員,按規定辦理備案手續,并選擇1-2家市內定點醫療機構作為門診規定病種指定醫療機構。參保人員辦理備案時,須經二級及以上定點醫療機構副主任及以上職稱醫師為其開具《基本醫療保險參保人員規定(特殊慢性)病種備案表》,由參保地二級及以上定點醫療機構上傳門診規定病種備案信息至社保經辦機構完成備案。
(三)已申請門診規定病種的患者,如市內發生險種轉換或參保地變更的,其門診規定病種申請無需再次提供申請相關資料,享受待遇的時間追溯到現有參保險種待遇開始時間,截止時間不得超過原核準門診規定病種的有效時間。
第四十六條  建立參保人員轉外就醫備案制度。
(一)參保人員因病情需要,轉紹興市外定點醫療機構住院或門診規定病種治療的,出院前辦理轉外就醫備案手續。參保人員辦理備案時,先由參保地定點醫療機構副主任及以上職稱醫師為其開具《基本醫療保險參保人員轉外就醫備案表》,由該定點醫療機構上傳轉外就醫備案信息至社保經辦機構完成備案。普通門診市外就診的,無需辦理轉院手續。轉外就醫備案到就醫地市或省份,備案有效期為一年。
(二)轉外就醫備案后,參保人員在紹興市外定點聯網醫療機構就醫的,應憑本人社會保障(市民)卡在定點聯網醫療機構直接刷卡結算。未能直接刷卡結算的,由個人全額墊付后,攜帶相關資料到參保地社保經辦機構按規定辦理報銷。
(三)職工醫保參保人員轉紹興市外定點醫療機構醫療發生的符合職工醫保基金支付范圍的費用,先按特約醫療機構自理5%、非特約醫療機構自理15%后,再按規定報銷。
市區居民醫保參保人員轉紹興市外定點醫療機構住院或門診規定病種醫療發生的符合居民醫保基金支付范圍的費用,先按特約醫療機構自理10%、非特約醫療機構自理25%后,再按規定報銷。各縣(市)可根據當地實際,逐步調整各自設置的轉外自理比例,三年后按統一標準執行。
(四)參保人員未辦理轉院手續在紹興市外定點醫療機構住院或門診規定病種醫療的,轉外就醫的自理比例再提高10個百分點。外出期間,參保人員突發疾病在市外定點醫療機構急診的,憑急診相關病歷資料視同已辦理轉院。
第四十七條  建立參保人員異地就醫備案制度。
(一)職工醫保異地安置退休人員、異地長期居住人員(3個月以上)、常駐異地工作人員(3個月以上),可持社會保障(市民)卡或身份證至參保地社保經辦機構辦理備案手續;常駐異地工作人員,可由參保單位為其集中辦理異地就醫備案。
居民醫保參保人員,長期(3個月以上)在市外經商、務工、求學或在相關居住地或實習地的,可持社會保障(市民)卡或身份證進行異地就醫備案。
大學生因寒暑假、因病休學或符合高校管理規定的實習期間,可持社會保障(市民)卡或身份證進行異地就醫備案。
參保人員須提前辦理好異地就醫備案,備案時備案到就醫地市或省份。
(二)參保人員辦理異地就醫備案手續后,在備案地范圍定點醫療機構發生的醫療費用,可通過定點聯網醫療機構刷卡直接結算,或由個人全額支付后,攜帶相關資料到參保地社保經辦機構辦理報銷。職工醫保參保人員在備案地定點醫療機構發生的醫療費用,按不設轉院自理比例進行結算;居民醫保參保人員在備案地定點醫療機構發生住院或門診規定病種的醫療費用,按已辦理轉外就醫備案進行結算。
(三)已辦理異地就醫備案手續的參保人員,須在備案生效的3個月后方可撤銷異地就醫備案或修改備案地。
(四)參保人員需轉院至異地就醫備案地外定點醫療機構醫療的,需提前辦理轉院手續,其醫療費用報銷按轉外就醫進行結算。若未辦理備案,參保人員進行住院或門診規定病種醫療的,其醫療費用結算時轉院自理比例提高10個百分點。
(五)異地就醫備案手續生效后,職工醫保參保人員若臨時回紹興市內,確因病情需要在市內定點醫藥機構醫療或購藥的,可直接刷卡結算,其醫療費用按視同已辦理轉院,按市外特約醫院的報銷比例進行結算。
第四十八條  慢性疾病的參保人員在出國(境)期間,需攜帶藥品持續治療的,須憑本人社會保障(市民)卡(或身份證)向參保地定點醫療機構辦理備案。辦理出國(境)備案時,定點醫療機構醫師依據參保人員病情及出國時間長短情況,為其出具的《基本醫療保險參保人員出國(境)攜帶藥品備案表》,經該定點醫療機構上傳備案信息完成備案。備案治療慢性疾病的藥量不超過6個月。
備案后,參保人員依據備案藥量配取治療慢性疾病的藥品,非慢性疾病的藥品按常規處方量配取。出國(境)期間,暫停參保人員在定點醫藥機構的醫療費用結算。出國(境)帶藥備案有效期結束后,備案自動失效;若提前回國,可到辦理備案的定點醫療機構申請終止出國帶藥備案。
第四十九條  參保人員患癱瘓、惡性腫瘤晚期需設立家庭病床的,由參保人員向參保地定點醫療機構提出申請,由醫師依據病情開具《基本醫療保險參保人員家庭病床備案表》,經該定點醫療機構上傳備案信息至社保經辦機構完成備案。參保人員每半年須申請家庭病床備案一次。

第九章  費用結算
第五十條  職工醫保和居民醫保的費用結算年度為每年1月1日起至12月31日止。
第五十一條  參保人員的醫療費用結算按以下規定辦理:
(一)參保人員醫療待遇按醫療費用發生時可享受險種的規定執行,待遇中斷期間發生的醫療費用不列入醫保支付范圍。
(二)醫療費用結算,按參保地的醫保目錄和支付比例執行。但全國跨省異地就醫聯網直接結算的,參照就醫地的醫保目錄、參保地的支付比例執行;跨省異地就醫聯網已直接結算的醫療費用,不再按參保地政策予以重新核算。
(三)住院期間發生的普通門診費用不予報銷,但因疾病確需到其他定點醫療機構門診檢查或購藥的,在入住的醫療機構辦理轉外就醫核準手續后,參保人員在其他定點醫療機構發生的門診費用先自費結算,出院后攜相關材料到社保經辦機構辦理報銷手續,相關醫療費用按住院進行結算。若轉市外定點醫療機構檢查或購藥的,按住院轉外就醫報銷規定進行結算。
(四)急診留院觀察后直接住院,留院觀察費用可按住院規定報銷結算,起付標準按一次計算;留院觀察后未住院的,留院觀察費用不按住院規定報銷。
第五十二條  參保人員在定點醫療機構住院和門診規定病種起付標準如下:
參保人員在定點醫療機構住院的起付標準為:三級醫療機構1200元,二級及以下醫療機構(不包括基層醫療衛生機構)800元,基層醫療衛生機構300 元。門診規定病種起付標準為400 元。
(一)同一醫保年度內多次住院的,第二次起付標準以入住醫療機構起付標準的50%計算。第三次住院起不再計算起付標準。
(二)同一醫保年度內,參保人員在不同級別醫療機構住院的,個人自付費用必須達到高一級醫療機構起付標準額度(包括家庭病床)后方可由醫療保險基金按規定支付。住院期間發生轉院的(次日24時轉入住院),起付標準按一次計算。從低級別醫療機構轉往高級別醫療機構時,起付標準按高級別醫療機構計算。從高級別醫療機構轉往低級別醫療機構時,起付標準不再另行計算。住院期間跨醫保年度的,起付標準、報銷比例等均以出院結算日為準。
(三)設立家庭病床以后住院的或出院以后設立家庭病床的,起付標準均應分別計算。家庭病床的設立不跨年度,每半年計算一次起付線。
第五十三條  在直接聯網的定點醫藥機構發生的應由參保人員個人支付的醫療費用,由參保人員直接與醫藥機構按規定結算;應由醫療保險基金支付的醫療費用,由定點醫藥機構與社保經辦機構按規定結算。
市內定點醫藥機構在每月20日前報送上月醫療費用結算表,各社保經辦機構應在當月底前進行預撥;經審核后,不符合規定的醫療費用在日后日常撥付中扣除。
第五十四條  在非直接聯網的定點醫療機構發生的應由醫療保險基金支付的醫療費用,或因急診、醫保網絡故障等原因未能在直接聯網的定點醫療機構按規定結算的醫療費用,由參保人員全額支付后再到社保經辦機構按相關規定結算。
第五十五條  參保人員當年產生的醫療費用,未直接聯網結算的,需及時到參保地社保經辦機構辦理報銷手續。
在辦理報銷時,參保人員應注意攜帶相關資料:本人社會保障(市民)卡(或身份證)、醫療費用原始發票(如遺失,提供遺失發票存根聯復印件加蓋出票單位財務專用章)、醫療費用匯總明細清單、出院小結和病歷等醫療文書(含復印件),其中委托他人代辦的,應同時提供代辦人社會保障(市民)卡(或身份證)。
報銷因意外傷害引起的醫療費用時,參保人員應提供首診病歷原件、外傷經過情況說明原件;若有第三方賠付責任的,還應提供公檢法等部門相關證明。
第五十六條  社保經辦機構依據參保人員提供的醫療費用原始發票、醫療費用匯總明細清單等進行初審、復審,并于20個工作日內完成報銷結算。
第五十七條  因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用,由各統籌區人民政府協調解決。
第五十八條  除另有規定外,下列醫療費用不納入醫療保險基金支付范圍:
(一)應從工傷保險基金中支付的。
(二)應由第三人負擔的。
(三)應由公共衛生負擔的。
(四)在境外就醫的。
第五十九條  參保人員不得重復享受基本醫療保險待遇。已享受我市范圍外其他地區基本醫療保險待遇的,依據最高補差原則給予補差報銷。若已按互助金先行賠付的,按實際報銷額與已賠付金額之和不大于總醫療費用原則給予補差報銷。
第六十條  參保人員因緊急情況在非定點醫療機構就醫發生的醫療費用,先由個人墊付后,按有關規定到社保經辦機構報銷結算,醫療費用按視同已辦理轉院,按市外非特約醫院的報銷比例進行結算。
參保人員待病情穩定后須轉入定點醫療機構就醫,非急癥治療需要,在非定點醫療機構發生的醫療費用醫療保險基金不予支付。

第十章  監督檢查
第六十一條  社會保險行政部門對醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查,發現存在問題的,應當提出整改意見,依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。
社會保險行政部門對醫療保險基金實施監督檢查,有權采取下列措施:
(一)查閱、記錄、復制與醫療保險基金收支、管理和投資運營相關的資料,對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存;
(二)詢問與調查事項有關的單位和個人,要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料;
(三)對隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金的行為予以制止并責令改正。
第六十二條  社會保險行政部門和其他有關行政部門、社保經辦機構、社會保險費征收機構及其工作人員,應當依法為用人單位和個人的信息保密,不得以任何形式泄露。
第六十三條  任何組織或者個人有權對違反社會保險法律、法規的行為進行舉報、投訴。
社會保險行政部門、衛計行政部門、社保經辦機構、社會保險費征收機構和財政部門、審計機關對屬于本部門、本機構職責范圍的舉報、投訴,應當依法處理;對不屬于本部門、本機構職責范圍的,應當書面通知并移交有權處理的部門、機構處理。有權處理的部門、機構應當及時處理,不得推諉。
第六十四條  用人單位或者個人認為社會保險費征收機構的行為侵害自己合法權益的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
用人單位或者個人對社保經辦機構不依法辦理社會保險登記、核定醫療保險費、支付醫療保險待遇、辦理醫療保險關系轉移接續手續或者侵害其他社會保險權益的行為,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第六十五條  定點醫藥機構違反《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規和政策規定的,由相關行政部門依法予以處理。
第六十六條  各級社會保險行政部門和社會保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,構成違紀的,依法予以行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第十一章  其它
第六十七條  基層醫療衛生機構是指實行國家基本藥物制度的鄉鎮(街道)社區衛生服務中心、衛生院及所轄服務站(村衛生室)。
第六十八條  患有罕見病的參保人員,其發生的符合醫療保險基金支付范圍的醫療費用,除應由基本醫療保險基金、大病保險基金承擔部分以外,剩余部分由各地政府按規定補助。
第六十九條  全市醫療保險部分經辦業務,可探索委托管理、購買服務等方式,降低管理成本,提高工作效率,方便群眾就醫。
第七十條  本實施細則自2019年1月1日起施行。原市及各區、縣(市)有關醫療保險政策規定與本細則不一致的,以本細則為準。
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